申請書ダウンロード

下記の届け出・申請書は見本です。用紙は各事業所担当者までご請求ください。

健康保険の資格・適用に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
健康保険被扶養者異動届		―	被扶養者に異動があったとき
被扶養者認定資料		―	被扶養者に異動があったとき
失業給付受給に関する誓約書		―
健康保険被保険者証滅失・き損再交付申請書		―	被保険者証をなくしたとき
健康保険被保険者証回収不能届		―	保険証をなくして返却できないとき
健康保険被保険者被扶養者氏名変更届		―	氏名に変更があったとき
健康保険届出記載事項変更・訂正届		―	届出記載事項に変更・訂正があったとき
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書		―	資格喪失後、引きつづき被保険者でいたいとき
健康保険限度額適用認定申請書		―	窓口負担を自己負担限度額まで軽減したいとき

給付・請求に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
療養費支給申請書	―		立て替え払いをしたとき
高額療養費支給申請書	―		医療費が自己負担限度額を超えたとき
傷病手当金申請書	―		病気やけがで仕事を休んだとき
埋葬料（費）（付加金）請求書	―		死亡したとき
出産育児一時金（付加金）請求書	―		出産するとき（直接支払制度を利用しない場合）
出産育児一時金内払金及び同付加金請求書	―		出産するとき（直接支払制度を利用し差額支給がある場合）
出産手当金請求書	―		出産のため仕事を休んだとき

負傷届に関する書式

名　称	申請書	記入例	こんなときに
負傷届（第三者行為その他）		―	交通事故等のとき
健康保険使用願書		―	交通事故等のとき
念書		―	交通事故等のとき
損害賠償金納付誓約書		―	交通事故等のとき